課程活動名稱 * 課程活動梯次 10/19(六) 請選擇所在地區 台灣 台灣以外地區 * 姓名 * 性別 男 女 * 電子郵件地址 * 是否為黃庭禪學員？ 是 否 * 生日(保險用) * 身份證字號(保險用) * 職業 * 手機 * LINE ID * 通訊地址 * 請選擇所在地區 請選擇地區... * 緊急聯絡人 * 交通工具？ 開車 搭車 * 您以前有習練過瑜伽、呼吸療法或者心理諮商課、心靈成長課、禪修活動或其它活動嗎？如果有，請說明 如果是親友介紹，介紹人是誰？ * 健康狀態：如有任何健康需注意情形請事先告知。患有嚴重之高血壓、胃腸病、糖尿病、心臟血管疾病、憂鬱症、躁鬱症或精神狀態不穩定，致無法隨眾作息、參加跑步等活動者，請勿報名。 * 睡眠狀態 正常 淺眠 打呼 其他 其他說明： * 什麼原因促使您來參加本次活動？ * 您對本次活動有何期待？ * 您如何得知這次活動？ FB Line 網路搜尋 親友介紹 其他 其他說明： 同意使用個資：1.以上資料，同意提供主承辦單位用於課程活動通知、聯繫、安排之用 2.同意主承辦單位於活動中拍照、錄音、錄影等，所收錄到我個人之影像音聲等，得使用於課程紀錄與廣宣課程之用途。 資料填妥，下一步
